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醫(yī)保函〔2024〕25號(hào)

國家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)

持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

黨中央、國務(wù)院高度重視三明醫(yī)改取得的經(jīng)驗(yàn)成果，習(xí)近平總書記多次給予高度肯定。各級(jí)醫(yī)療保障部門要堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示，因地制宜，加大醫(yī)保改革力度，不斷完善政策、強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)，在持續(xù)提升醫(yī)保管理服務(wù)水平的同時(shí)，有力促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同與改革發(fā)展，進(jìn)一步增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。為深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要指示精神，進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、深刻領(lǐng)會(huì)三明醫(yī)改精神實(shí)質(zhì)

三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)是基層黨委政府及相關(guān)部門一以貫之踐行習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想的真實(shí)體現(xiàn)。要進(jìn)一步堅(jiān)定理想信念，勇于擔(dān)當(dāng)作為，深刻領(lǐng)悟習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想的核心要義和精髓內(nèi)涵，全面深入貫徹落實(shí)總書記有關(guān)重要指示批示精神。

三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)是基層黨委政府及相關(guān)部門持之以恒堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷保障和改善民生、增進(jìn)人民福祉的生動(dòng)實(shí)踐。要牢記根本宗旨，堅(jiān)守初心使命，不斷實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，使發(fā)展成果更多更公平惠及參保群眾。

三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)是基層黨委政府及相關(guān)部門堅(jiān)持不懈促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的現(xiàn)實(shí)成果。要切實(shí)履職盡責(zé)，努力創(chuàng)新探索，以推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，鞏固和擴(kuò)展現(xiàn)有改革成果。

二、持續(xù)鞏固落實(shí)三明醫(yī)改制度性成果

堅(jiān)決貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，緊緊圍繞醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，落實(shí)好三明醫(yī)改取得的制度性成果，發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理中的基礎(chǔ)性作用，為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供有力支撐。重點(diǎn)做好以下工作：

（一）加快藥品耗材集中采購改革進(jìn)度。

繼續(xù)大力推進(jìn)國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同，指導(dǎo)和推動(dòng)地方規(guī)范開展集中采購工作，支持和協(xié)調(diào)有意向有擔(dān)當(dāng)?shù)氖》轄款^，各省參與，有針對(duì)性擴(kuò)大藥品和醫(yī)用耗材集中采購品種范圍，形成國家組織的藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購、省份牽頭的全國聯(lián)盟藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購為主體，省級(jí)集采為補(bǔ)充的集中采購新格局。做好集中采購協(xié)議期滿品種的接續(xù)采購工作，鞏固集采成果，群眾同步受益。在加強(qiáng)統(tǒng)籌中發(fā)揮地方積極性與干勁，各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）2024年提前實(shí)現(xiàn)“十四五”規(guī)劃國家和省級(jí)藥品集中采購品種達(dá)500個(gè)以上的目標(biāo)，并加快推進(jìn)。確保以集中采購為推動(dòng)力實(shí)現(xiàn)更深層次、更高質(zhì)量的“騰籠換鳥”，集中采購騰出的費(fèi)用空間首先向人民群眾釋放改革紅利，同時(shí)為促進(jìn)體現(xiàn)新質(zhì)生產(chǎn)力的新藥、新診療項(xiàng)目進(jìn)入臨床應(yīng)用騰出空間，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整創(chuàng)造條件。完善集中采購結(jié)果執(zhí)行機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)采購履約管理。全面完善醫(yī)保信息平臺(tái)招采子系統(tǒng)功能，依托省級(jí)集采平臺(tái)開展全流程閉環(huán)交易活動(dòng)，提升醫(yī)藥集中采購平臺(tái)服務(wù)能力和服務(wù)水平，推動(dòng)《醫(yī)藥集中采購平臺(tái)服務(wù)規(guī)范（10版）》落實(shí)見效。持續(xù)開展集采中選產(chǎn)品臨床真實(shí)世界研究，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。

（二）加大醫(yī)保支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)力度。

發(fā)揮醫(yī)?；饘?dǎo)向作用，進(jìn)一步支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，逐步提高資源配置和服務(wù)均衡性，引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)。支持將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)，方便農(nóng)村居民就醫(yī)。落實(shí)對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體開展醫(yī)保總額付費(fèi)的要求，探索將緊密型縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保預(yù)算單位，綜合考慮基金收支、人員結(jié)構(gòu)、歷史費(fèi)用、疾病譜變化等因素，合理編制醫(yī)共體總額預(yù)算指標(biāo)。完善緊密型縣域醫(yī)共體績效考核體系，突出服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量、分級(jí)診療情況、群眾滿意度等指標(biāo)，將考核結(jié)果與結(jié)余留用政策掛鉤，按規(guī)定向醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)撥付結(jié)余留用資金，并通過牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)共體內(nèi)部合理分配。

（三）著力提升醫(yī)保支付管理水平。

建立健全管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，加快推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，在確保2024年實(shí)現(xiàn)按病組和病種分值（DRG/DIP）支付方式改革統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋的基礎(chǔ)上，著力鞏固做實(shí)、提質(zhì)增效。規(guī)范病組（病種）、權(quán)重（分值）等核心要素管理和調(diào)整機(jī)制，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見收集和反饋機(jī)制，加強(qiáng)溝通協(xié)商，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療“相向而行”。國家統(tǒng)一制定DRG/DIP付費(fèi)管理辦法，建立DRG/DIP分組定期規(guī)范升級(jí)制度，使分組貼近臨床需求，符合地方實(shí)際。深化DRG/DIP功能模塊應(yīng)用，賦能醫(yī)保支付管理標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化。探索異地就醫(yī)費(fèi)用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)和中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費(fèi)。

（四）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。

全面落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照上半年評(píng)估、下半年調(diào)價(jià)的節(jié)奏，在總量控制范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降開展調(diào)價(jià)，進(jìn)一步聚焦兒科、產(chǎn)科、精神、中醫(yī)等臨床學(xué)科，重點(diǎn)關(guān)注診查、護(hù)理、急搶救、病理等項(xiàng)目價(jià)格。堅(jiān)持將價(jià)格構(gòu)成中技術(shù)勞務(wù)占比60%以上的項(xiàng)目優(yōu)先納入調(diào)價(jià)范圍，使此類項(xiàng)目的數(shù)量和金額占比均達(dá)到調(diào)價(jià)總數(shù)和總金額的60%以上。開展大型設(shè)備檢查價(jià)格治理，降低設(shè)備物耗為主的檢查類項(xiàng)目價(jià)格。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，加快落實(shí)國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南。

（五）不斷健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。

堅(jiān)持點(diǎn)線面結(jié)合，深入推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊虛假診療、虛假購藥、非法倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為，嚴(yán)肅查處擠占挪用、拖欠占款、賬實(shí)不符等問題，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)、分類處置，督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深入開展自查自糾，壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，推動(dòng)存量問題全面整改。強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，筑牢醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管三道防線，加強(qiáng)藥品追溯碼在監(jiān)管工作中的應(yīng)用，加快推進(jìn)反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)工作。深入研究基金監(jiān)管面臨的新形勢新問題，加快探索門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)基金監(jiān)管工作機(jī)制。探索推進(jìn)基金監(jiān)管信用管理，用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。

（六）全面推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效。

深入推進(jìn)“高效辦成一件事”，強(qiáng)化部門協(xié)同，提升服務(wù)質(zhì)效。推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，進(jìn)一步健全經(jīng)辦服務(wù)體系，優(yōu)化完善服務(wù)流程，延伸醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，深入推進(jìn)經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型。落實(shí)協(xié)議管理責(zé)任，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦管理精細(xì)化水平，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算，建立健全醫(yī)保結(jié)算清算制度，加強(qiáng)醫(yī)保基金全流程管理，促進(jìn)群眾辦事簡簡單單、兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算明明白白、基金管理清清楚楚。

三、學(xué)習(xí)三明醫(yī)改精神，持續(xù)創(chuàng)造醫(yī)保改革新經(jīng)驗(yàn)

（一）持續(xù)弘揚(yáng)三明醫(yī)改精神。

當(dāng)前醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，面臨的形勢和利益調(diào)整更加復(fù)雜，各種矛盾疊加，風(fēng)險(xiǎn)隱患積聚。要堅(jiān)定改革決心不動(dòng)搖，認(rèn)真學(xué)習(xí)三明醫(yī)改“不回避矛盾、勇于觸碰利益”的敢為人先精神，“人民至上、生命至上”的敢于擔(dān)當(dāng)精神，把握三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的精神實(shí)質(zhì)，以時(shí)不我待、迎難而上的改革勇氣，主動(dòng)作為、敢于亮劍，直面矛盾困難，破除利益藩籬。要立足醫(yī)保職能，真抓實(shí)干，動(dòng)真碰硬，堅(jiān)定不移推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥系統(tǒng)性和綜合性改革，不斷拓展改革深度廣度，促進(jìn)改革紅利切實(shí)轉(zhuǎn)化為廣大人民群眾的健康福利。

（二）因地制宜探索改革舉措。

要堅(jiān)持實(shí)事求是、因地制宜，充分考慮本地區(qū)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展水平、醫(yī)保基金運(yùn)行趨勢、人民群眾就醫(yī)需求等實(shí)際情況，結(jié)合自身特點(diǎn)解放思想、大膽創(chuàng)新，進(jìn)一步創(chuàng)造性學(xué)習(xí)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。要持續(xù)開拓創(chuàng)新，在積極實(shí)踐中探索更多原創(chuàng)性、差異化的改革舉措，及時(shí)總結(jié)積累新的經(jīng)驗(yàn)成果，總結(jié)、交流、推廣好的創(chuàng)新做法，充分發(fā)揮典型經(jīng)驗(yàn)對(duì)改革的示范、突破、帶動(dòng)作用。要全面建設(shè)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體和基礎(chǔ)，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療健康保障體系。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（三）多措并舉開展宣傳解讀。

要深入人民群眾，講好醫(yī)保故事。聚焦社會(huì)關(guān)切、群眾關(guān)心的現(xiàn)實(shí)話題，深入挖掘體現(xiàn)醫(yī)保改革成效的“百姓故事”真實(shí)案例，樸素展現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)的為民情懷，讓人民群眾感受到實(shí)實(shí)在在的“醫(yī)保溫度”。要立足工作實(shí)際，傳播醫(yī)保聲音。針對(duì)參保群眾、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)藥企業(yè)等不同群體，注重輿論引導(dǎo)，做好政策解讀，為醫(yī)保政策推陳出新、“三醫(yī)”協(xié)同改革攻堅(jiān)發(fā)好聲、鋪好路。要豐富宣傳形式，注重宣傳效果。充分運(yùn)用微信公眾號(hào)、新媒體等新興互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，開展醫(yī)?；菝裥麄鳎匀嗣袢罕娤猜剺芬姷男麄餍问胶王r活生動(dòng)的宣傳內(nèi)容，真正做到讓“今日醫(yī)保政策聲、飛入萬千百姓家”。

各級(jí)醫(yī)保部門要細(xì)化完善推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的措施要求，建立任務(wù)臺(tái)賬，跟蹤監(jiān)測進(jìn)展，加強(qiáng)定期調(diào)度和督促，重大改革事項(xiàng)應(yīng)按程序請(qǐng)示報(bào)告。國家醫(yī)保局將密切跟蹤評(píng)估各地推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)工作進(jìn)展情況。

國家醫(yī)療保障局 2024年5月20日

（主動(dòng)公開）