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醫(yī)保不報銷的意外傷害你知道么?

萬保人力資源   2016-11-01   瀏覽量:1687

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社部門發(fā)布《社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法》,規(guī)定了意外傷害醫(yī)療費是否報銷的各種情形。那么,我國醫(yī)保不報銷的意外傷害有哪些?


一、4種意外傷害可報銷

根據(jù)《辦法》,參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用,可納入社會醫(yī)療保險報銷范圍:

(一)參保人在無責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害;

(二)經(jīng)有關(guān)部門認定參保人承擔部分責(zé)任的意外傷害;

(三)因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責(zé)任人的;

四是其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)摹?

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二、交通事故傷害不能報銷

如果參保人發(fā)生的意外傷害符合上述規(guī)定,但是有下列情形之一的,其意外傷害醫(yī)療費用不予報銷:

(一)除以上規(guī)定第三、四項外,應(yīng)當由責(zé)任人負擔的;

(二)有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;

(三)實施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;

(四)是機動車道路交通事故;五是應(yīng)當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的;六是應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;七是在境外發(fā)生的醫(yī)療費用。

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三、6種醫(yī)療費回所屬地報銷

新政還規(guī)定了需要到參保所屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理意外傷害報銷手續(xù)的情形:

(一)少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用;

(二)在異地發(fā)生的;

(三)經(jīng)有關(guān)部門認定參保人承擔部分責(zé)任的意外傷害,責(zé)任人按有關(guān)法律法規(guī)先行賠償后,由參保人承擔責(zé)任部分的;

(四)因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責(zé)任人的;

(五)其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)模?

(六)欠費補報的?! ?

此外,參保人發(fā)生意外傷害,自事故發(fā)生之日起1年內(nèi)未提出待遇支付申請的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再受理。因案件訴訟或偵破等,能提供有關(guān)部門證明的除外。

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