日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(以下簡稱《意見》)。國家醫(yī)療保障局相關(guān)負責(zé)同志就有關(guān)問題回答了記者的提問。
一、請介紹一下《意見》出臺的意義?
答：黨的十八大以來，國家加快推進多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進展。按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的總體部署，醫(yī)保局會同相關(guān)部門完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)保和大病保險制度，推進城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌發(fā)展，健全門診共濟保障機制，實施藥品集中帶量采購、開展醫(yī)保目錄準入談判等，持續(xù)釋放改革紅利。
隨著改革縱深推進，醫(yī)保制度托底保障功能不足、救助不及時不充分等問題顯現(xiàn)，一些大病重病患者時有反映負擔(dān)較重。解決這些問題，既要完善政策，也要系統(tǒng)集成，發(fā)揮改革協(xié)同效應(yīng)。
首先要適應(yīng)醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展的新要求。醫(yī)療保障制度作為收入分配的重要環(huán)節(jié)，隨著促進共同富裕邁出實質(zhì)性進展，更要在精準調(diào)節(jié)不同收入人群費用負擔(dān)上統(tǒng)籌完善制度安排。要重點平衡好效率和公平、共濟與托底的關(guān)系，筑牢中低收入家庭托底保障防線。
其次要積極應(yīng)對鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果中面臨的新考驗。全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)后，因病返貧致貧問題還將長期存在。解決這一問題還需要長期性的制度安排，要將脫貧攻堅實踐經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為制度性成果，協(xié)同完善分層分類的低收入人口常態(tài)化幫扶機制，促進城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)均等化發(fā)展，有效防范因病致貧返貧風(fēng)險。
再次要堅持問題導(dǎo)向，補齊保障短板。要有針對性解決保障不足和過度保障并存問題，在功能設(shè)計上厘清各項保障制度責(zé)任邊界，合理設(shè)定待遇標準，統(tǒng)籌發(fā)揮保障合力，同時防止福利主義;要解決好救助標準不統(tǒng)一、保障不均衡問題，優(yōu)化救助托底保障方案;要向管理服務(wù)要滿意，在提高救助及時性、精準性上下功夫;要著眼長遠，調(diào)動社會力量參與積極性，推動建立健全防止因病返貧致貧的長效機制。
二、請問《意見》在減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)上，有哪些總體考慮?
答：《意見》以人民為中心，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，緊扣托底“保障誰”“如何托”“托到什么程度”“怎么建立長效機制”等問題，加快推動形成政府主導(dǎo)、社會參與的多層次醫(yī)療保障體系。主要措施可以概括為“1+5+4”：
“1”是聚焦一個目標，即聚焦減輕困難群眾重大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)，夯實醫(yī)療保障制度托底保障功能，筑牢中低收入家庭基本醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，扎實促進共同富裕。
“5”是明確五項重點舉措，在精準施救、梯次減負、筑牢托底、長效幫扶上明確幫扶舉措：一是科學(xué)確定救助對象范圍，協(xié)同健全救助對象精準識別機制，確保及時救助;二是強化三重制度綜合保障，按照“先保險后救助”的原則，形成梯次減負機制，確保應(yīng)保盡保;三是統(tǒng)籌完善救助托底保障方案，盡力而為、量力而行，確保應(yīng)救盡救，同時防止福利主義;四是建立健全防止因病致貧返貧長效機制，協(xié)同做好風(fēng)險排查，確保風(fēng)險早預(yù)警，早幫扶，堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線;五是注重發(fā)揮慈善救助、商業(yè)健康保險等補充保障作用，探索建立支持社會力量參與救助保障機制，更好發(fā)揮保障合力。
“4”是強化四個配套措施，從服務(wù)、組織、資金、能力等要素保障方面提出具體要求，包括規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)、強化組織保障、加強基金預(yù)算管理、提高基層能力建設(shè)水平等。
三、近年來，國務(wù)院部署實施城鄉(xiāng)居民大病保險，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助，總體上提高了大病患者待遇水平。請問新發(fā)展階段下，如何確保《意見》提出的任務(wù)目標穩(wěn)定實現(xiàn)，進一步增強托底功能?
答：《意見》為確保發(fā)揮多層次醫(yī)療保障制度合力，強化托底保障效能，更加強調(diào)長遠性、基礎(chǔ)性、系統(tǒng)性的政策安排和機制建設(shè)。長遠性上，在穩(wěn)定鞏固困難群眾“基本醫(yī)療有保障”階段性成果的同時，瞄準建立防止因病返貧致貧長效機制，在規(guī)范化、標準化上明確了制度體系建設(shè)目標?；A(chǔ)性上，立足基本保障，規(guī)范救助保障費用范圍，明確基本救助標準，在確保制度可持續(xù)、基金可支撐的基礎(chǔ)上，進一步優(yōu)化托底保障方案，明確救助保障預(yù)期。系統(tǒng)性上，形成基本醫(yī)療保障和社會力量多方參與的治理機制，建立政策頂層設(shè)計和工作落實的協(xié)同機制，完善社會保障和社會救助、慈善幫扶等相關(guān)領(lǐng)域的銜接機制，增強改革協(xié)同效果。
《意見》在具體措施落實上提出了更明確的要求：一是對象分類管理更精細。在做好低保、特困、易返貧致貧人口等低收入人口救助的同時，延伸覆蓋低保邊緣家庭、因病支出困難家庭重病患者。隨著相關(guān)部門對困難群眾識別標準的細化，粗算常態(tài)化納入救助的低收入人口，將在低保對象、特困人員之外實現(xiàn)一定幅度增長。二是三重制度保障銜接更順暢。在多層次保障制度框架下，進一步明確了醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的功能定位，實行“先保險后救助”，統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度綜合保障效能，確保應(yīng)保盡保。三是救助托底方案有創(chuàng)新。依據(jù)救助基金支撐能力，完善公平適度的救助待遇機制，合理確定救助待遇標準，統(tǒng)籌門診慢特病和住院救助資金，共用年度救助限額，并對負擔(dān)較重的救助對象實施傾斜救助。四是長效機制出實招。強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測，分類做好因病致貧和因病返貧預(yù)警，風(fēng)險研判更精準。對重點監(jiān)測人群依申請落實救助，綜合幫扶措施更精準。五是社會力量參與有抓手。引導(dǎo)慈善組織開展多種形式的大病救助，支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，更好滿足大病患者基本醫(yī)療保障之外的保障需求。六是配套措施發(fā)力更精準。引導(dǎo)患者規(guī)范轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。完善困難群眾市域內(nèi)住院“先診療后付費”政策，減輕患者墊資壓力。與此同時，隨著醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制不斷完善，常態(tài)化、制度化開展藥品和耗材集中招標采購，一些重大疾病患者用藥負擔(dān)將進一步減輕。
四、對比分析近年來醫(yī)療救助制度實施情況，我們看到救助人次顯著上升，救助水平穩(wěn)步提高。請問在統(tǒng)籌優(yōu)化托底保障機制上是如何考慮的?
答：醫(yī)療救助水平的確定既要符合困難群眾實際需要，也要適應(yīng)現(xiàn)階段發(fā)展情況，與救助基金籌資水平、基本醫(yī)保待遇水平相協(xié)調(diào)，兼顧公平與效率，既要盡力而為，也要量力而行。比如，2020年全國門診和住院次均救助水平分別為93元、1056元，雖然僅占同期居民次均門診慢特病(474.5元)和住院費用(7546元)的19.5%、13.9%，但救助是基本醫(yī)保支付之后的再保障，從實際保障效果看，經(jīng)三重制度綜合保障，2020年困難群眾門診慢特病和住院費用實際報銷比例穩(wěn)定在80%左右。
《意見》著眼于促進救助制度公平、可持續(xù)發(fā)展，提出了夯實醫(yī)療救助托底功能的相關(guān)措施。主要解決的是政策不平衡、區(qū)域不均衡問題，重點對規(guī)范費用范圍、救助標準、傾斜措施作出要求，有助于縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域間救助水平差異，均衡不同類別救助對象保障水平，縮小人群間待遇差別。具體措施有：
一是規(guī)范救助費用，滿足基本保障需求。堅持救助基本，聚焦解決救助對象政策范圍內(nèi)的基本醫(yī)療需求。統(tǒng)籌住院和門診治療需求，既保障住院費用，也保障慢特病患者長期門診治療和用藥費用。做好支付政策銜接，把基本醫(yī)保、大病保險起付線以下費用納入救助，降低“門檻費”負擔(dān)。
二是合理確定標準，分類均衡救助水平。按照經(jīng)濟越困難、醫(yī)療負擔(dān)越重，救助水平越高的原則，合理設(shè)定待遇支付“三條線”。比如，對低保對象、特困人員原則上取消起付標準，低保邊緣家庭成員、因病支出困難重病患者參照統(tǒng)籌地區(qū)上年人均可支配收入的一定比例，設(shè)定不同起付標準，避免救助資金“撒芝麻”，防止“養(yǎng)懶”。救助比例上，低保對象、特困人員按不低于70%救助，其他救助對象由各地根據(jù)實際確定略低于低保的救助比例。年度救助限額上也根據(jù)基金實際支撐能力合理確定，避免不切實際、盲目拔高。
三是完善托底措施，重點向大病慢病患者傾斜。從原有住院和門診慢特病保障項目分設(shè)、資金分別管理，調(diào)整為統(tǒng)一項目、統(tǒng)籌資金、共用年度救助限額。對經(jīng)三重制度保障后個人負擔(dān)仍然較重的救助對象，由地方根據(jù)實際對其政策范圍內(nèi)自付費用再給予傾斜救助。此外，通過明確診療方案、規(guī)范診療等降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。
針對仍有部分特殊重大疾病患者反映負擔(dān)較重問題，《意見》在總體制度設(shè)計中做了統(tǒng)籌考慮。
一是統(tǒng)籌實施三重制度綜合保障。鎖定基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用、通過完善三重制度梯次減負機制、精準實施大病保險傾斜支付、夯實救助托底保障、提高綜合保障效能。二是優(yōu)化管理服務(wù)降低醫(yī)療成本。發(fā)揮醫(yī)保基金集團購買和價格杠桿作用，完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，組織藥品和耗材集中招標采購，降低患者醫(yī)療成本。加強監(jiān)管，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療，促進參保群眾合理就醫(yī)，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。三是發(fā)展補充保障滿足多元需求。明確要求發(fā)揮好商業(yè)保險、社會慈善、醫(yī)療互助等社會力量的補充保障作用，做好保障范圍和保障方案銜接，合力化解目錄外費用負擔(dān)壓力，同時明確個人健康保障責(zé)任。
五、站在鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興的新起點上，請問如何更好發(fā)揮醫(yī)保制度防范因病返貧致貧風(fēng)險的積極作用?
答：按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的工作部署，今年以來，各地各級醫(yī)保部門在保持主要幫扶政策穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，立足實際優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保綜合幫扶政策，全面鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。目前，原承擔(dān)醫(yī)保脫貧攻堅任務(wù)的25個省中已有19個省份出臺配套政策措施，逐步實現(xiàn)從集中資源支持脫貧攻堅轉(zhuǎn)向三重制度常態(tài)化保障。
為進一步做好風(fēng)險防范，《意見》明確建立健全相關(guān)長效機制，主要內(nèi)容有：
一是動態(tài)監(jiān)測，早預(yù)警。強化高額費用支出預(yù)警監(jiān)測，依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺，根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出情況，指導(dǎo)地方分類健全因病致貧和因病返貧預(yù)警機制。目前，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，按照當(dāng)?shù)厣夏耆司芍涫杖氲囊欢ū壤阎笇?dǎo)13個省探索細化預(yù)警標準，及時向相關(guān)部門推送高額費用患者預(yù)警信息。
二是信息共享，早排查。加強與民政、鄉(xiāng)村振興等部門信息共享，建立健全因病返貧致貧風(fēng)險主動發(fā)現(xiàn)、動態(tài)監(jiān)測、信息共享、協(xié)同處置機制，幫助相關(guān)部門及時精準做好困難群眾身份識別，跟蹤落實相應(yīng)醫(yī)保待遇。以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，目前已建立覆蓋原承擔(dān)醫(yī)保脫貧攻堅任務(wù)的25個省份的調(diào)度監(jiān)測機制，動態(tài)監(jiān)測包括低保、特困人員、易返貧致貧人口等困難群眾參保及待遇享受情況。
三是分類保障，早幫扶。完善依申請救助政策，實施分類救助。低保對象、特困人員“免于申請”直接給予醫(yī)療救助。暢通低保邊緣家庭和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者救助申請渠道，分類設(shè)定救助標準。對經(jīng)三重制度保障后，費用負擔(dān)仍然較重的大病患者實施傾斜救助。目前經(jīng)三重制度保障后，農(nóng)村低收入人口政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)控制在可承受范圍內(nèi)。
四是部門協(xié)同，強績效。對困難群眾中的高額費用負擔(dān)患者，加強部門協(xié)同，統(tǒng)籌醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。指導(dǎo)地方根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔(dān)情況合理確定救助幫扶水平，避免“養(yǎng)懶”和泛福利化。
